Lastre e Risonanze sono così fondamentali come vogliono farci credere?

Stamane viene da me a studio una paziente, sportiva, di circa 50 anni per un colloquio inerente ad un unico episodio di mal di schiena insorto la settimana prima ed in fase di totale remissione. Durante la visita mi rivolge una domanda: “Sarebbe il caso che mi facessi una risonanza per vedere se c’è un ernia che possa avermi provocato questi problemi?”. La mia risposta è secca e concisa:”Sarebbe il caso di no, perché se quell’ernia dovesse esserci davvero, da quel momento il suo mal di schiena si riaggraverebbe istantaneamente e gli episodi diverrebbero più frequenti sicuramente!“. La paziente sorride, ed allora mi accingo a spiegarle il perché di questa mia affermazione.

In primis sarebbe professionalmente etico chiarire ai propri assistiti che nonostante la gravità d’insorgenza di una lombalgia, o sciatalgia, o lombosciatalgia, o semplicemente mal di schiena, statisticamente la sintomatologia tende a diminuire spontaneamente nell’arco di 4-6 settimane. Per spontaneamente si intende letteralmente senza uso né di farmaci, né di tecarterapie, né di manipolazioni, né tantomeno di magici trattamenti cranio-sacrali. Solo successivamente a questo periodo, o con un quadro d’insorgenza della sintomatologia chiaramente riconducibile ad un interessamento radicolare, è suggeribile, ed in alcuni casi obbligatorio, un’indagine strumentale atta a visualizzare eventuali anomalie ai tessuti.

Ma attenzione ai risultati: è compito del medico che vi sottopone a questo tipo di esami accertarsi che la positività ad uno di essi (per esempio la presenza di un ernia alla Risonanza Magnetica) sia corrispondente al quadro clinico del paziente, con i suoi segni e sintomi tipici di un interessamento radicolare (vedi deficit di forza, dei riflessi, parestesie e via dicendo). Solo una volta stabilita questa correlazione si potrà effettivamente dire che è quell’ernia/protusione/bulging che provoca i sintomi che il paziente presenta. Se tale correlazione non c’è allora non sarà quell’ernia a provocare quei sintomi. Semplice a dirsi…

Dal Congresso Internazionale di Fisioterapia Sportiva a Berna - 2015
Dal Congresso Internazionale di Fisioterapia Sportiva a Berna – 2015

La Ricerca ci sta sempre più dicendo che le alterazioni presenti in un indagine strumentale non sempre producono sintomi di qualche tipo: in base a quale studio viene preso in considerazione si parla di percentuali che variano tra il 40% ed addirittura il 91% di alterazioni strutturali e/o tissutali documentati dalla Risonanza Magnetica anche in soggetti asintomatici. Tradotto: anche soggetti che non hanno mal di schiena hanno Ernie. Ciò vuol dire che bisogna stare attenti a prescrive Risonanze o lastre e meticolosi nell’interpretarle, onde indurre nel paziente la falsa credenza che sia quell’alterazione la causa dei suoi sintomi e, nel lungo tempo, sarà portato a cercare riparo in un miracoloso intervento chirurgico che guarda caso….non dà il risultato sperato, se non nel breve termine. E anche questo non sono io a dirlo, ma la ricerca, e sarebbe un ridicolo ed inutile spreco di tempo starvi a sottoporre un elenco interminabile di articoli scientifici a confermare quanto detto.

Ma quand’è che si opera allora un ernia se presente?

Per rispondervi vi citerò un passo delle linee guida ISICO:

Indagine Strumentale“La sindrome della cauda equina da ernia del disco intervertebrale rappresenta un’indicazione assoluta all’intervento di discectomia da effettuare con urgenza entro 24 ore dall’insorgenza della sintomatologia. La comparsa di deficit motorio ingravescente in un paziente con diagnosi accertata di ernia del disco lombare richiede di prendere in considerazione l’intervento chirurgico, anche se non rappresenta un’indicazione assoluta.

Per le indicazioni elettive, che riguardano più del 95% delle casistiche chirurgiche, deve esservi sempre congruità tra la sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e delle parestesie), il quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi) e la diagnosi strumentale per immagini che conferma il livello di interessamento discale. Se questa congruità è soddisfatta, si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri: durata dei sintomi superiore a sei settimane; dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico; fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti.”

Tutto il resto sono chiacchiere da Bar.

Cosa fa il paziente appena sa di avere un Ernia?

RMN_hernia_discoNella maggior parte dei pazienti a studio la prima e più difficile tappa da affrontare è fargli capire quanto quella benedetta ernia possa non influire necessariamente sulla sua condizione di salute e del come si possa imparare ad affrontare ed autogestire efficacemente anche i più difficili e dolorosi episodi di mal di schiena.

Dal momento in cui si arriva a conoscenza della presenza di un ernia automaticamente nella mente del malcapitato si pone la necessità prima o poi di affrontare un intervento chirurgico, o bene che gli vada, inutili terapie di Ginnastica Posturale Individuale a Vita, questo anche a causa di tanti specialisti che lucrano su questo falso assioma. Ma sopratutto la convinzione che tutta la sintomatologia sia riconducibile a quell’Ernia. Ed ecco perché il primo colloquio a studio con queste persone consiste prevalentemente nello spiegare al paziente che i suoi sintomi non sempre corrispondono ai risultati della sua risonanza e che le cause della lombalgia possano essere molteplici e spesso non rilevabili ad indagine strumentale. E non siamo parlando di una percentuale ridotta dei pazienti che si sottopongono a cure mediche o a sedute di Fisioterapia, ma di circa il 90% dei pazienti che accedono quotidianamente alle nostre cure.

Sull’inutilità di molteplici approcci e metodiche fisioterapiche letteralmente inventate e senza evidenze che hanno lo scopo di poter far “rientrare un Ernia” non mi soffermerò in questo Post, ma sappiate che un Ernia se espulsa non ritorna in sede se non in percentuali esigue ai fini di trattamento.

Dott. Basile Enzo

2 commenti

    Fisiosport

    Non le pratico. Come tanti ho un background anche da “Posturale”, per la precisione Mezieres, ma ho smesso con il tempo di utilizzarla. Ad oggi la pratico su prescrizione e se la persona è totalmente convinta di farlo. Altrimenti preferisco altri approcci.
    Solo in un caso l’ho utilizzata in maniera efficace e volontariamente: in un paziente con ernia espulsa in cui non ebbi modo di valutare il paziente nei movimenti aggravanti/facilitanti per via del forte dolore.
    Sinceramente odio le metodiche, ma ne apprezzo i risultati in chi le pratica da sempre e con più precisione di quanto lo possa fare io. Da lì a ricondurre alla metodica ogni tipologia di trattamento ce ne passa. Troppo si è parlato di queste posturali, troppe ne sono state prescritte. Ma di risultati effettivi a lungo termine pochi. Cosa correggiamo? Le scoliosi o gli atteggiamenti? Riduciamo ernie? Stiriamo? Forse troppe chiacchiere ma poca scienza in quello che si faceva.
    Si dice come per altre cosa che sono i risultati che contano. Per me non solo quelli. Saluti Manual

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