La Pubalgia è una condizione molto comune nell’ambito sportivo, particolarmente nei calciatori, ma a tale incidenza non corrisponde ancora un’adeguata conoscenza sui meccanismi che fanno si che si instauri e, di conseguenza, sul trattamento più idoneo da intraprendere una volta che il problema è presente. La causa la si può ricercare su tre livelli: la complessità anatomica della regione; il carico elevato a cui è sottoposto il compartimento osseo e muscolare, specialmente negli sport che implicano rapidi cambi di direzione e calci; la regione anatomica del pube e sopratutto dell’anca sono difficilmente palpabili e quindi esaminabili, essendo ricoperte da vari strati di tessuto muscolare e fasciale. Le problematiche che possono interessare questa particolare regione anatomica sono principalmente due: infortuni acuti e/o dolore persistente da tempo.

Data la grande variabilità di segni e sintomi tra i vari atleti, più generalmente la pubalgia può essere classificata come una sindrome dolorosa che interessa la regione addomino-pubo-crurale, definizione sicuramente molto vaga ma derivata da una mancanza di dati certi per quanto attiene la prevalenza, eziologia ed i metodi nel diagnosticarla.

Per quanto attiene i fattori di rischio, purtroppo sono anch’essi piuttosto vaghi e derivati principalmente dai pochi studi disponibili in ambito sportivo: tipologia di sport e ruolo giocato, pregressa pubalgia/sindrome adduttoria/elongazione degli ischiocrurali, elevato carico a livello degli adduttori e/o abduttori, ridotta preparazione atletica precedente alla stagione agonistica, ridotta escursione articolare in extrarotazione e riduzione della forza negli intrarotatori d’anca, dolore a livello dell’ileo-psoas, riduzione della forza e del controllo motorio degli addominali, reazioni calciche a livello pubico derivate da disfunzioni muscolari.

Da controllare per una diagnosi di esclusione eventuali fenomeni meno ricorrenti come: fratture da stress, introppalomento del nervo otturatore, ileoinguinale o genitofemorale, dolori riferiti dalla colonna lombare o dall’articolazione sacro-iliaca, ernie inguinali e/o addominali, problematiche viscerali.

Approccio Clinico

Nel prendersi in carico un paziente affetto da pubalgia, un medico od un fisioterapista deve ovviamente prendere in considerazione tutte le variabili anatomiche che possono presentarsi nel paziente e porre la massima attenzione a tutta la storia clinica della persona assistita. La presentazione della sintomatologia può essere in molti casi subdola e molto vaga, spesso monolaterale, circoscritta nella maggioranza dei casi a livello del pube o nel compartimento degli adduttori, con la presenza in alcuni casi di dolore riferito fino al ginocchio e/o a livello della parte posteriore della coscia. Nello stadio iniziale il sintomo maggiormente avvertito è una sensazione di rigidità muscolare a livello adduttorio, presente al mattino e che regredisce durante la giornata e durante gli allenamenti, per poi ripresentarsi il giorno seguente all’inizio dell’esercizio fisico. Nel proseguire della storia clinica la rigidità viene affiancata da una sensazione di dolore presente sopratutto nei movimenti che sollecitano la muscolatura che inserisce a livello del pube. Negli ultimi stadi della problematica è invece il dolore il sintomo principale, che insorge immediatamente dopo l’inizio dell’allenamento e che spesso costringe l’atleta a fermarsi e poi andare a ricercare le dovute cure del caso. Gli antinfiammatori (FANS) tendono a far regredire il dolore ma non sono assolutamente efficaci come cura, e tendono a diminuire la loro efficacia con l’avanzare della condizione. I movimenti che prevedono repentini cambi di direzione, twist, contrazioni simultanee bilaterali di adduttori e abduttori controlaterali ripetuti sono fattori che influenzano la rapidità dell’insorgenza della sintomatologia. Una corretta anamnesi dovrebbe tenere anche in considerazioni di eventuali cambi nel metodo di allenamento.

Un dolore che si aggrava rapidamente durante le prime fasi di esercizio fisico, potrebbe indurre a pensare anche a possibili problematiche legate a fratture da stress, borsisti o intrappolamento dei nervi distali.

L’esame obiettivo prevede l’utilizzo di test muscolari, esame del Range Articolare sia passivo che attivo, Palpazione locale ed esame in dettaglio delle articolazioni che più potrebbero influenzare la problematica: sacro-iliaca, colonna lombare, simmetria pelvica, anca. A questo possono essere affiancate adeguate indagini strumentali atte a visionare eventuali danni a livello tessutale o alterazioni della matrice ossea.

Le ipotesi da tenere in maggiore considerazione nella Fisioterapia sono:

-Elongazione Acuta Adduttori;

-Pubalgia correlata a tensione degli adduttori;

-Pubalgia correlata a problematiche dell’Ileosoas;

-Pubaglia correlata a tensione o disfunzione degli addominali (nello specifico il Retto degli addominali);

-Stress localizzati a livello della Sinfisi Pubica.

Trattamento

Come detto non esiste uno standard di trattamento, sia per via delle molteplici cause che possono essere alla base della problematiche, sia nella molteplicità delle cure che possono essere somministrate su di una stessa problematica, molte delle quali basate più su approcci pratici derivati dall’esperienza con la patologia che da un approccio scientifico. L’unico mezzo realmente efficace rimane la prevenzione: un’adeguata preparazione atletica rimane sempre l’approccio più utile per evitare l’insorgere di tali problematiche. L’allenamento della catena muscolare sia in catena cinetica che aperta, il rinforzo selettivo e supervisionato da personale esperto, l’inserimento di stretching attivo adeguato al caso, possono essere armi vincenti nella prevenzione sia di nuovi episodi che di eventuali ricadute.

Personalmente come metodologia di Stretching selettivo utilizzo molto il metodo Wharton, riscontrando molti risultati positivi nel breve e medio periodo, rispetto al classico stretching “statico”. L’effettiva utilità non è stata indagata in maniera soddisfacente per garantirne la reale efficacia ed i risultati sono derivati solo delle mie personali esperienze a studio. Ugualmente utile in fase di riscaldamento è quello che viene definito da molti atleti lo “stretching dinamico”, che, utilizzando termini semplici, corrisponde all’allungamento della catena muscolare semplicemente sfruttando il movimento della catena muscolare opposta.

Gli eventuali esercizi di rinforzo e di allungamento devono essere rigorosamente senza dolore, sopratutto in fase acuta, per evitare di irritare ancor di più la condizione. In base alla gravità della sintomatologia ci si può continuare ad allenare ma stando attenti ai fattori e movimenti aggravanti: identificare le strutture che maggiormente influiscono sull’esacerbazione del dolore è di primaria importanza, per evitare di caricarle troppo in allenamento. Nei casi in cui il dolore è il sintomo principale o i casi più recidivanti è suggerita invece la totale astensione dall’attività sportiva. 

In Fisioterapia vengono utilizzati protocolli terapeutici che prevedono l’uso di tecniche sui tessuti molli, protocolli di rinforzo semi-standardizzati di tutti i compartimenti muscolari che provvedono alla stabilità pelvica, metodi di allenamento individuali in accordo con il preparatore atletico, Fibrolisi (eseguita da personale esperto). Molto utile può essere il trattamento di Trigger Point locali tramite Dry Needling, anche se personalmente non lo utilizzerei mai in prossimità di un allenamento o gara. Come Elettromedicali vengono spesso consigliati apparecchiature come Laser, Tecarterapia o Ipertermia, anche se sinceramente non ho notato grandi cambiamenti se non a breve termine e solo sulla modulazione del dolore, e di conseguenza non li utilizzo spesso per pazienti con pubalgia cronica se non per sfruttarne l’effetto miorilassante. Diverso è il discorso per le Onde d’Urto che si sono dimostrate molto efficaci in molti casi di Pubalgia derivata da una problematica agli adduttori. L’utilizzo del Taping non ha riscontrato grandi risultati e non ne prediligo l’applicazione.

Un altro metodo che ha riscontrato un grande successo, ma sempre nel breve/medio termine, è l’ozonoterapia, anche se il meccanismo che ne è alla base è ancora poco chiaro.

Ovviamente come si è capito non esiste un Gold Standard di Trattamento, e la maggior parte dei successi si basa molto sull’esperienza del professionista che prende in cura il paziente. Il Trattamento principale deve obbligatoriamente prevedere l’inserimento di esercizi specifici e supervionati. Nei casi più acuti e doloranti possono essere presi in considerazione altri approcci terapeutici ma sempre tenendo conto della possibile origine del problema. Solo in quella percentuali dei casi in cui il trattamento conservativo non ha avuto successo, nonostante la precisione nel trattamento e la compliance del paziente, può essere preso in considerazione l’eventuale ricorso a terapia infiltrativa ed in ultimo la chirurgia a seconda dei casi.

Ad ogni modo è indispensabile comunicare all’atleta che la problematica non è possibile risolverla in maniera efficace in poco tempo e che i migliori successi in questo ambito si hanno solo se si è disposti ad impegnarsi seriamente nella riabilitazione come nello sport praticato, dal quale bisogna astenersi per un periodo variabile da caso a caso.

Dott. Basile Enzo